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2014-04-2239健康网李娟
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核心提示:ECMO是体外膜肺氧合。可在心脏手术时短期支持心肺功能,直到心肺功能恢复或转成长期心脏辅助,或接受器官移植。现在,ECMO技术正在走出手术室,成为所有需要暂时性心肺支持患者的“救命稻草”。

  坐在39编辑面前的侯晓彤儒雅、温和,在这个特别注重资历的国度里,外表帅气年轻的他竟然是安贞医院心脏外科危重症中心主任,首都医科大学博士生导师。

  心脏外科危重症中心由“心脏外科危重症中心”和“体外循环及机械循环辅助科”合并而成。专门收治各种心脏手术后及围手术期心肺功能衰竭患者,并为心脏外科手术提供相关体外循环及人工辅助循环支持。

  过于专业的词汇也许无法让人马上了解这个中心的特殊性与重要性。在此之前,编辑自己对此也不甚了了。

  但听完侯晓彤主任的讲述之后,编辑决定以ECMO技术在危重症中心的应用为切入点,为您讲述这个对于老百姓来说十分陌生的科室和它的团队的故事。

  ECMO使CPB超越7天极限

  首先大家先一起来“涨姿势”:心脏手术过程中,需要将血液循环阻断,方便医生在无血状态下切开心脏进行操作。

  既要阻断,又不能停止作用,需要将静脉血引流至体外的人工心肺机内进行氧合并排出二氧化碳,然后再由血泵输回体内,这一过程就是体外循环(CPB)。

  过去,CPB主要应用于心脏外科手术。手术开始,心跳呼吸停止,侯晓彤的团队从旁辅助;手术完成,心脏复跳,他们就撤。

  而现在,ECMO技术让CPB开始走出心脏手术室,成为所有需要暂时性心肺支持患者的“救命稻草”。ECMO(extracorporeal membrane oxygenation)是体外膜肺氧合。侯晓彤介绍,它可以说是传统CPB在作用、时间、空间上的升级版:

  作用上,CPB可在心脏手术时,暂时替代心肺功能;ECMO则可短期支持心肺功能,直到心肺功能恢复或转成长期心脏辅助,或接受器官移植。

  时间上,CPB的使用时间一般不超过8小时;ECMO的使用时间可达7天以上。

  空间上,CPB的使用场所局限于手术室;而ECMO的使用场所已不限于手术室,还包括ICU、病房、急诊室、院外急救等。

  以往,一些急性心梗患者到达抢救室时,可能就已经休克心衰了,医生已经没有条件再去给他做支架或其他治疗了。

  而现在,碰上危重患者,急诊就会call来侯晓彤的团队,利用ECMO技术让患者稳定下来,然后抢救、造影,该搭桥搭桥,该支架支架……侯晓彤和他的团队,争取的就是那一点点宝贵的时间。

  也有持久战。

  曾有一位患急性感染性心内膜炎的小伙子住进病房。“这种病简单说,就是细菌长瓣膜上,把瓣膜弄坏了。外科一给他做手术,坏了,细菌全身跑,感染扩散了”,得知编辑不是医学专业出身,侯晓彤总试图用更通俗的语言来讲解。

  “小伙子长得挺精神,护士也护理得干干净净。可就是病情重,心脏在我们这治好了,就送去其他医院治感染,去一家,心脏停一次,去一家,心脏又停一次,最后还是送回来给我们治。”

  “呼吸不好,我们有呼吸机;肾不好,有肾替代治疗;心肺不好就上心肺替代治疗……努力了近半年,年轻人恢复了”,侯晓彤的话很实在,“我们最高兴的事就是把人弄活了。”

  甲型流感病毒H1N1爆发期间,侯晓彤的团队在306医院曾救治过一位刚生完孩子就感染重度肺炎的患者。整整174天,患者终于撤掉机器,活了下来,这是亚洲乃至世界范围内有报道的时间最长的病例。

  在爆发期间,侯晓彤的团队奔波于北京市各大医院做会诊,当时重症界还没有人用ECMO救治H1N1感染者,他们做了9个,活了5个。

  后来H7N9又来了,卫生部将ECMO写入了治疗指南,这说明ECMO技术在防治重大传染病和突发事件中所起的重要作用。

  ECMO助力心脏骤停急救

  一开始,来自抢救室的呼叫并不及时。上一次ECMO,患者需要承担一笔不小的费用,而且还不一定能救回来。

  大环境恶劣的前提下,包括急诊室在内的不少医生质疑,有必要冒这么大风险、花这么多钱来救一个可能根本救不回来的患者吗?

  直到急诊来了一位只做了四个月妈妈的年轻女性。因为爆发性心肌炎,她进了抢救室,侯晓彤回忆,彼时抢救室床位全满,她就静静地躺在平车上。

  情况已十分危急,正常人可达60%的射血分数指标,患者只有5%。这意味着吸进去100%的血,心脏只能再射出5%,基本已算停跳。

  大夫作了初步判断:心衰,用药已经无用。抱着“死马当活马”的心态,急诊室找来了侯晓彤。没想什么风险、诊金、纠纷,团队到达后,立即为她上了ECMO。

  好几位心外科医生看后都说,这希望太渺茫。可7天后,患者彻底活了。直到现在,这位患者一直与侯晓彤的团队保持着联系,与自己的救命恩人分享家人、孩子的照片和她死里逃生后的喜怒哀乐。

  这个病例使急诊认识到了ECMO的强大,也使侯晓彤自己认识到了ECMO走出心外科手术室的重大意义。

  在国外,ECMO系统是怎么救人的?有人溺水,急救人员快速赶到并上器械,再由直升机或者救护车把患者送回医院。

  在意大利足球联赛赛场边,会停着一辆救护车。一旦有运动员或球迷突然倒地出现心脏骤停,担架立刻入场拉出病患,在救护车旁上ECMO系统,然后送院。

  这样做意义何在?侯晓彤用医生的语言作了解答:首先得保证其他器官是好的,脑也是好的,然后再送医院,这样成活率能有30%。不能期待更高,因为如果不这样做,大部分病患只能是死路一条。

  ECMO应用前景乐观

  目前,安贞医院ECMO技术的应用水平在全国都处于领先地位,每年都会开展八九十个病例。

  当我问及存活率时,侯晓彤说,他们医院的存活率比有些医院低。“存活率低怎么会说全国领先呢?”这个念头在编辑的脑海里一闪而过。

  “我们不觉得丢脸。因为有些医院和医生给患者用ECMO是有条件的。评估预期生存率大于50%,那就上ECMO;小于50%,那就不上。可我们不这样。”

  原来如此,侯晓彤紧接着的一段话解答了我的疑惑。

  “我跟一些急诊医生说,就因为你们觉得上了可能还是会死,价格也贵,就替家属做决定,患者就失去生的机会,这太遗憾。实话跟您说,如果现在的医疗环境能宽松些,我真希望来我们医院的患者个个都能上。心脏骤停的,心外术后的,这些患者如果上了,生存率能有35%。如果不上,几乎全死。”

  曾经有一位科室主任的患者,心脏停跳按压已经一小时,侯晓彤力主上ECMO,主任不同意。

  按压仍在继续……2小时的时候,侯晓彤觉得基本没希望了,准备带着团队撤走。这时患者家属突然改变了主意,强烈要求上ECMO……

  第二天,患者醒了;第五天,患者的情况彻底稳定,撤了机器……

  “主治大夫做病人的上帝,这个观念必须改变”,侯晓彤说,“很多时候,我们会知其不可为而为之。因为时常会想,患者渴望生的灵魂就在屋顶飘着,等我们招手,救他。我们要是转头走了,他或许也就这么飘走了。”

  侯晓彤的ECMO团队是一个朝气蓬勃的年轻的团队,他们坐在救护车里,奔赴其他医院抢救危重时,总是充满救死扶伤的振奋,哪怕到那儿,人说不做了,更不会有收入,立马转头往回走,也从无怨言。

  “跟这样的一群孩子们相处,我会觉得,活着多美好啊。所以面对病人,哪怕只有1%的希望,我们也愿意做100%的努力,只为能让他们活着。”

  虽然辅助外科手术的工作任务已不轻松,但侯晓彤和团队仍对急救工作投入很多。急救过程中应用ECMO的意义重大,因为患者大多是急病,生死就在几分钟,如果能救回来,很多患者能活很久。

  “就像年轻人刚得了肺炎,如果治好了,功能跟以前一样。可要是慢性病患者得肺炎,这个过程可能每年都会重复一次。”

  如前所述,ECMO适应症从单独的心脏术后患者,发展到院内所有的心脏骤停患者,再发展到急诊,然后是到院外。只为抢救更多人。

  胸外按压让ECMO更有效

  侯晓彤坦言,在是否接受媒体采访这个问题上,他纠结了很久。做宣传,艰深的专业知识患者不但很难看懂,还可能给今后的工作带来不必要的麻烦。

  况且,目前开展这项技术的医院并不多,如果急诊患者也都希望上,忙于手术支持的团队根本顾不过来,容易造成矛盾。

  但是,2014年2月发生在深圳的一件事,让侯晓彤有些坐不住了。

  2月17日上午10点29分,35岁的IBM深圳公司管理人员梁娅倒在深圳地铁蛇口线水湾站C出口台阶上。50分钟后,当急救人员到达现场时,梁娅已经死亡。

  监控录像显示,梁娅倒下后有作出抬头、挣扎、伸腿等求救动作,然而,她终究没有得到有效的抢救。

  “可惜了,看到这个新闻,一组人都觉得很遗憾”,侯晓彤说,“如果来回经过的人们,有一位能给予她有效的急救,并通知像我们这样的专业队伍,机会还是很大的”。

  侯晓彤决定通过媒体,让更多的人知道正确的急救措施对于ECMO、对于整个急救过程的重要性,对于生命的重要性。

  身边常有了解侯晓彤工作性质的人问他,ECMO能对患者有效的时间期限是多久?五分钟?一小时?

  侯晓彤介绍,出现心衰、心脏骤停后应当马上用,这是有文献支持的,30分钟内使用肯定比一个小时用效果更好,时间越长生存率就下来了。

  但其实,最重要的并非时间的快慢,而在于使用ECMO前,对患者实施的心肺复苏是否有效,也就是我们平常所说的心外按压。

  大部分中国人不懂如何实施心肺复苏,即便单位组织学习,也都是走走过场,应付了事,根本不重视。其实,紧急情况随时可能在身边发生。

  就在前不久,安贞医院一位男护士在回家路上的公交车站,应用心肺复苏为一位患者争取了生还的时间和机会。

  侯晓彤强调,不要盯着ECMO的时限,只要按压得当,就能对抢救有帮助。

  正因如此,当遇上急重症患者时,医生虽急,但抢救过程却充满节奏感。一人负责按压,一个负责协调,当按压人累了,协调人员就指定换人,保证患者血压不低。负责安装器械的人才能有条不紊地进行。

  而在强调有效按压以前,医生总是急得一门心思上器械,动作虽快,可患者往往没血压了,大脑也受损了。

  侯晓彤说:接受采访,就是特别希望能通过媒体告诉大家两件事。第一,科学技术发展虽然越来越高级,但最基础的事必须做好,否则再有什么高科技也没用;第二,希望大家都能力所能及学一些急救知识,该出手时,才有能力出手。

  过去几年来,安贞医院心脏外科危重症中心ECMO应用累计达500例,其中2013年为90余例,均占全国比例的10-15%,为全国最多。

  对于挽救生命来说,侯晓彤觉得这个数字远远不够。但在诸多条件不成熟的前提下,他最希望的是急救快速反应体系能今早建立,这样,科室间、医院间乃至政府职能部门间也许真的可以因为救人而团结起来。

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